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Pronto per nascere: posizione cefalica, podalica, di faccia, di traverso. E i gemelli?
In un 5% delle gravidanze il bambino che sta per nascere non assume la posizione più adatta alla nascita, ovvero quella cefalica. Ecco caso per caso come si potrebbe presentare e cosa comporta per il parto.
Di solito intorno alla 30esima settimana di gravidanza, il bambino assume la posizione più adatta per la discesa lungo il canale del parto: il capo rivolto verso il basso, l’asse longitudinale del corpo parallelo a quello della madre, la testa piegata in avanti, con il mento appoggiato allo sterno, le gambe e le braccia flesse e raccolte sul tronco. Questo avviene nel 95% delle gravidanze. Vediamo cosa può succedere nel restante 5% dei casi.
A testa in giù è più facile
Si parla di presentazione cefalica quando il bebè è posizionato con il capo verso il basso, quando cioè la testa è la prima parte del bimbo che si affaccia al momento della nascita. Se poi il collo del piccolo è completamente flesso e la regione della testa che avanza per prima nel canale del parto è la parte posteriore del capo, dove si apre la più piccola delle due fontanelle, la presentazione si chiama cefalica di vertice: questa è la situazione ideale per un parto fisiologico. Quello della testa è il diametro maggiore nel corpo del bambino e, se la dilatazione del collo dell’utero ha raggiunto un’ampiezza tale da consentire il passaggio del capo, il resto del corpo uscirà senza problemi.
Qualche complicazione può insorgere se il collo non è del tutto piegato in avanti. In tal caso il bimbo può farsi strada nel canale del parto con la parte superiore della testa, la regione dove si apre la fontanella maggiore, o con la fronte, o con la faccia. Si parla allora, rispettivamente, di “presentazione di bregma”, “di fronte” o “di faccia”. In queste condizioni, la discesa del bambino nel canale del parto può arrestarsi e il monitoraggio del battito fetale può evidenziare uno stato di sofferenza del piccolo dovuto allo stress. In tal caso, può rendersi necessario il ricorso al cesareo.
Posizione podalica
Nel 4% delle gravidanze il bimbo arriva alle soglie della nascita con la testa rivolta verso l’alto e l’estremità inferiore del corpo rivolta verso il basso, pronta a impegnarsi nel canale del parto. Talvolta le gambe del bambino sono flesse e raccolte sul bacino. In tal caso, la parte che si presenta per prima è il sederino del piccolo. A volte, invece, le gambe sono distese e la presentazione è di piedi.
Non sempre la presentazione podalica richiede un parto cesareo. Il ricorso al bisturi è necessario se il bambino ha un peso stimato superiore ai 3,8 chilogrammi. Se il feto è più piccolo, si può tentare il parto vaginale, anche se però è difficile trovare un ginecologo disposto ad assistere una donna che voglia partorire spontaneamente un bimbo podalico.
Ma quali sono i rischi?
Il diametro del bacino del bambino è inferiore a quello della sua testa. C’è dunque la possibilità che il sederino inizi la discesa nel canale del parto quando la dilatazione è ancora insufficiente per far passare la testa e che la testa rimanga poi bloccata, col pericolo di asfissia del piccolo.
I rischi aumentano se la presentazione è di piedi, perché la rapida fuoriuscita delle gambe può far sì che le braccia del bambino, normalmente raccolte sul petto, si distendano verso l’alto. Se ciò accade, il bimbo può rimanere bloccato all’altezza delle spalle. Esistono manovre che il medico può fare per cercare di liberare rapidamente le spalle, ma il pericolo di asfissia è significativo.
Altra complicazione possibile, in particolare nella presentazione di piedi, è il prolasso del cordone ombelicale, cioè la fuoriuscita di una parte del cordone durante la fase espulsiva. Così, compresso nel canale del parto, il cordone non è in grado di rifornire di ossigeno il piccolo impegnato a nascere. È un’eventualità assente in caso di presentazione cefalica.
Per tutte queste ragioni, nel caso il bambino sia podalico di solito si preferisce fare ricorso al cesareo anche se il peso del nascituro è inferiore alla soglia di 3,8 chilogrammi.
Se è messo di traverso
Più rara in assoluto è la presentazione di spalla: quella del feto che ha l’asse del corpo trasversale rispetto all’asse dell’utero e una spalla che spinge verso il basso. È un’evenienza che si verifica nello 0,5-1% delle gravidanze.
Nelle primipare, la posizione trasversale può essere dovuta a una malformazione dell’utero o del bacino oppure alla presenza di un fibroma di grosse dimensioni sul fondo uterino. Nelle pluripare, può essere una conseguenza della perdita di elasticità delle pareti dell’utero.
Oltre all’impossibilità fisica per il feto di venire alla luce spontaneamente in queste condizioni, la presentazione di spalla comporta anche un rischio molto elevato di prolasso del cordone ombelicale. Non si può tentare un parto vaginale con una presentazione di spalla, è indispensabile programmare un cesareo.
Aiutare la capriola
Sia che il nascituro abbia la testa rivolta in alto, sia che abbia il corpo in posizione trasversale rispetto all’asse dell’utero, prima che la gravidanza giunga al termine si può tentare di modificare la sua posizione con diverse procedure.
Si può stimolare il piccolo a ruotare spontaneamente e a portarsi in posizione cefalica. La mamma può rimanere per qualche minuto rilassata e distesa, mantenendo con l’aiuto di un cuscino il bacino sollevato più in alto del tronco.
Si può ricorrere all’agopuntura e la moxibustione, due tecniche originarie della medicina tradizionale cinese che, applicate singolarmente o abbinate tra loro, stimolano la contrattilità uterina e incoraggiano il feto a muoversi. I risultati non sono garantiti, ma sembrano favorire i rivolgimenti spontanei.
Infine, c’è la possibilità di intervenire con una manovra di rivolgimento manuale, una procedura che consiste nella manipolazione esterna dell’addome della madre per spingere il nascituro a ruotare in posizione cefalica. Si esegue in ospedale, sotto sorveglianza ecografica, pronti a intervenire con un cesareo d’urgenza se la rotazione forzata dovesse provocare una rottura della placenta o danni al cordone ombelicale. È una procedura che non tutti i ginecologi sono in grado di effettuare e sono disposti a tentare.
Parto gemellare
Due gemelli in procinto di nascere non si dispongono sempre nella stessa posizione. Può accadere che uno sia podalico e l’altro cefalico. Quella che conta ai fini delle modalità del parto è la presentazione del gemello destinato a nascere per primo. L’ecografia fatta nelle ultime settimane di gravidanza mostra chiaramente quale dei due fratelli è sceso più in basso e si impegnerà per primo nel canale del parto. Sulla base di questa osservazione si può decidere se tentare il parto spontaneo oppure programmare un cesareo.
Se il primo gemello è in posizione cefalica, il secondo non avrà problemi a uscire anche se si presenta di natiche o di gambe. In questo caso, si può procedere con relativa tranquillità con il parto vaginale. Si ricorre al cesareo, invece, se il primo gemello o entrambi i fratelli sono podalici.
Se il primo gemello si presenta in posizione trasversale, il cesareo è d’obbligo. Se il primo è cefalico e il secondo trasversale, teoricamente il ginecologo potrebbe tentare di rivolgere manualmente il secondo fratellino durante il parto, dopo l’espulsione del primo, ma di fatto i rischi sono tali che anche in questo caso si preferisce fare ricorso al cesareo.
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